O rol de procedimentos preparado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para estabelecer cobertura mínima dos planos de saúde é taxativo. Sendo assim, as operadoras, salvo em situações excepcionais, não são obrigadas a arcar com tratamentos que não constem dessa lista se nela existir alternativa igualmente eficaz, efetiva, segura e já incorporada.

Por maioria de votos, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu esse entendimento nesta quarta-feira (8/6) e ainda determinou os critérios técnicos a serem levados em conta pelo Judiciário nos casos envolvendo recusa de cobertura pelas empresas.

Na opinião da maioria dos julgadores, a mera recomendação médica para tratamento não basta para obrigar o custeio pelas operadoras. Nessas hipóteses, os planos de saúde devem permitir contratação de cobertura ampliada ou de aditivos contratuais para a cobertura de eventuais procedimentos não incluídos.

Por outro lado, se não houver na lista da ANS qualquer substituto terapêutico, o Judiciário pode impor a cobertura recomendada pelo médico, desde que tal tratamento tenha eficácia comprovada à luz da Medicina de evidência e que não tenha sido expressamente recusado pela ANS anteriormente.

Prevaleceu na 2ª Seção a posição praticada pela 4ª Turma do STJ e apresentada pelo relator de embargos de divergência julgados, ministro Luís Felipe Salomão. Ele incorporou em seu voto a definição dos critérios para mitigação do rol taxativo, sugeridos em voto-vista do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

Formaram a maioria os ministros Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze. Abriu a divergência pelo caráter exemplificativo do rol a ministra Nancy Andrighi, que ficou vencida, ao lado dos ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro.

• 1) O rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo;
• 2) A operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
• 3) É possível a contratação de cobertura ampliada ou aditivo contratual para cobertura de procedimento não incluindo no rol;
• 4) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a titulo excepcional, cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente desde que: 1) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde complementar; 2) Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidencias; 3) Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus; 4) Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrados com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos em saúde suplementar, sem o deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva da causam da ANS.

Proteção ao sistema

Com o resultado, a 2ª Seção resolve um dos mais relevantes pontos de desencontro entre as turmas que julgam Direito Privado no STJ, em tema de amplo impacto social e que engajou fortemente a sociedade civil. Nesta quarta, havia na frente do tribunal protesto defendendo a tese da exemplificatividade do rol da ANS.

Venceu a proposta consagrada na 4ª Turma do STJ: o rol é taxativo, pois a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) confere à ANS a competência legal para eleger cobertura mínima obrigatória como referência às operadoras (artigo 10, parágrafo 4º).

Entender de modo diferente, na posição da maioria, colocaria em risco todo o sistema da saúde suplementar no Brasil. Obrigar os planos de saúde a pagar por tratamentos não previstos no rol causaria insegurança jurídica, além de desequilibrar o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos.

"A higidez do sistema de saúde suplementar depende da segurança jurídica, da boa-fé e de relevantes trocas de informação entre todos os atores envolvidos no setor. A adoção de um rol exemplificativo sem estudos e adaptações normativas que devem advir das funções legislativa e executiva do Estado pode causar disfunções aptas a erodir a própria prestação do serviço assistencial", afirmou o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, em voto-vista.

Taxatividade mitigada

A posição vencedora ainda aponta que a taxatividade do rol da ANS não pode ser absoluta. Em situações excepcionais, o Judiciário pode impor o custeio de tratamentos quando comprovada a deficiência estrutural e sistêmica da lista preparada pela autarquia responsável pela saúde complementar no Brasil.

Esse é precisamente o caso concreto julgado nos embargos de divergência em recurso especial. O autor do processo é paciente com depressão grave e esquizofrenia, com recomendação médica de estimulação magnética transcraniana que foi negada pelo plano de saúde.

O tratamento não está no rol da ANS, mas é reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina e há nota técnica de recomendação emitida pelo NatJus, especialmente porque o paciente não respondeu a outras terapias anteriores, como medicamentos antidepressivos. Assim, o plano de saúde deve custeá-lo.

Voto divergente

A divergência inaugurada por voto da ministra Nancy Andrighi ficou vencida ao defender a posição que reunia a maioria na 3ª Turma: o rol é meramente exemplificativo, o que torna abusiva qualquer recusa de custeio do tratamento de doença coberta pelo contrato.

Segundo a ministra Nancy, essa posição não obriga os planos de saúde a arcar com os custos de todo e qualquer tratamento. Em vez disso, coloca a análise caso a caso, a depender da demonstração da efetiva necessidade e a imprescindibilidade do tratamento a partir da indicação feita por profissional de saúde habilitado.

Ou seja: a prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente faz presumir a demonstração técnica da necessidade e efetividade de tratamento. Essa presunção não é absoluta: admite prova em contrário, cujo ônus é da operadora de plano de saúde.

Para ela, o fato de mesmo o voto do relator admitir a ordem para que a operadora custeie o tratamento pedido pelo autor do processo comprova que o rol da
ANS é falho. A ministra Nancy Andrighi destacou ainda que o mercado da saúde suplementar não vive um clima de "escolha de Sofia", como a saúde pública, em que "o cobertor é curto".

"Soa incoerente falar em taxatividade de um rol que é periodicamente alterado para inclusão e exclusão de tecnologias em saúde. A existência de uma lista aberta, se é que pode ser assim chamado, não significa obrigatoriedade de cobertura", defendeu ela, em aditamento ao voto feito na terça-feira (7/6).

O voto divergente ainda apontou que o NatJus e a própria ANS, embora possam ajudar a esclarecer a situação em cada caso concreto, não servem para decidi-la, pois não examinam, diagnosticam, prescrevem ou acompanham cada um dos pacientes, como faz o médico responsável.

EREsp 1.886.929

Fonte: Conjur