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A ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de determinada técnica ou método a ser adotado pelo profissional habilitado não afasta a obrigação de cobertura pela operadora de plano de saúde.
Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça manteve a obrigação de um plano de saúde de arcar com os custos de um tratamento multidisciplinar para distrofia muscular.
O caso trata da prescrição médica para fisioterapia motora neuromuscular, fisioterapia respiratória neuromuscular, terapia ocupacional neuromuscular, fonoterapia neuromuscular e acompanhamento nutricional especializado em deficiência neuromuscular.
O plano de saúde se recusou a pagar parte dessas terapias e impôs limite para outra parte. O paciente, então, ajuizou a ação para pedir a cobertura e teve decisões favoráveis nas instâncias ordinárias.
Tem de cobrir
Relatora da matéria no STJ, a ministra Nancy Andrighi considerou abusiva a negativa de cobertura. Ela apontou que a normativa da ANS garante sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas de forma ilimitada.
Embora as fisioterapias neuromuscular, motora e respiratória não estejam explicitamente descritas nessa norma, elas também devem ter cobertura por se tratarem de técnicas, métodos ou abordagens para procedimentos expressamente previstos no rol, segundo a magistrada.
“Se a operadora tem a obrigação de cobrir consulta/avaliação com terapeuta ocupacional, deverá custear as sessões de terapia ocupacional indicadas pelo profissional assistente, independentemente da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo que o terapeuta ocupacional venha a utilizar”, acrescentou a relatora.
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